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    合数单双中特050:鱼复未开发用地播种地草花草籽采购文件 - 两个半单双中特
    鱼复未开发用地播种地草花草籽采购文件 
    (发布日期:2017-3-28 17:19:20)
      浏览人数:6358
       项目名称: 鱼复未开发用地播种地

       

        采购方:重庆两江新区市政景观建设有限公司

       

        文件内容:

       

        第一篇 招标公告

        第二篇 招标书

        第三篇 投标人须知

        第四篇 项目技术规格、数量及质量要求

        第五篇 投标书

        第六篇 合同范本

       

       

       

       

       

       

       

       

        第一篇 招标公告

        鱼复未开发用地播种地草花草籽采购招标公告

       

        1. 项目概况与招标范围

        项目名称:鱼复未开发用地播种地

        采购方式:竞争性采购

        项目内容:采购草花草籽一批,数量、规格及要求详见采购文件

        2. 投标人资格要求

        1、具有花卉及草籽生产或经营资质的供应商

        2、诚实守信,具有该项目供货能力;

        3. 招标文件的获取

        1、凡有意参加投标者,请于2017年3月16日起,在重庆两江新区官方网站(www. liangjiang.gov.cn)、中国苗木网(两个半单双中特 www.smpqq.tw)阅读和下载:招标文件、图片、澄清、修改、补充通知、最高限价通知等全部内容。不管下载与否都视为潜在投标人全部知晓有关招投标过程和全部内容。

        2、本招标项目采用电子化招投标,投标人在投标前可在重庆两江新区官方网站(www. liangjiang.gov.cn)、中国苗木网(两个半单双中特 www.smpqq.tw)下载招标文件、石材清单、最新电子标书等资料。

        3、文件的解释:竞标人如对招标文件有疑问,必须以书面形式在递交竞标文件截止时间3个工作日前向重庆两江新区市政景观建设有限公司采购部要求澄清,采购部可视具体情况做出处理或答复。如竞标人未提出疑问,视为完全理解本谈判文件。一旦进入谈判程序,即视为竞标人已详细阅读全部文件资料,完全理解竞争性谈判文件所有条款内容并同意放弃对这方面有不明白及误解提出质疑的权利。

        4. 投标文件的递交

        时间:2017年4月6日10:00

        地点:重庆两江新区市政景观建设有限公司423会议室(重庆市北部新区龙兴镇两江大道618号两江企业总部大厦423室)

        5. 联系方式

        采购部联系人:金茂奎

        联系电话:023-60350883

        6. 此次招标禁止重庆两江新区市政景观建设有限公司劳务库中的单位参与投标。

       

        第二篇 招标书

        为了保证鱼复未开发用地播种地施工周期,降低采购成本,根据项目实施计划,重庆两江新区市政景观建设有限公司采用竞争性谈判的方式对所需草花草籽进行采购。特真诚邀请具有相关资质的供应商参与投标。

        一、项目概况

        项目名称:鱼复未开发用地播种地

        采购方式:竞争性采购

        报价内容:本次招标范围投标报价包含报价、运输、税费等所有费用。

        限价:334600元

        供货周期:以项目现场安排为准

        二、投标人资格条件

        1、具有花卉及草籽生产或经营资质的供应商

        2、诚实守信,具有该项目供货能力;

        三、对投标人代表身份的查验。

        提交标书时,现场监督人员将核验参加开标会议的投标人的法定代表人或委托代理人本人身份证(原件),核验被授权代理人的授权委托书(原件),以确认其身份合法有效(报价附件二)。

        四、投标文件递交时间、地点

        时间:2017年4月6 日10:00

        地址:重庆两江新区市政景观建设有限公司423会议室(重庆市北部新区龙兴镇两江大道618号两江企业总部大厦423室)

        五、投标截止时间、开标时间

        超过投标截止时间的投标文件恕不接受。投标截止时间为2017年4月6日10:00,

        开标时间为2017年4月6日10:00。

        六、联络方式

        招标人: 重庆两江新区市政景观建设有限公司

        招标联系人:金茂奎

        联系电话:023-60350883

        联络地址:重庆市北部新区龙兴镇两江大道618号两江企业总部大厦413室

        七、现场勘查:

        独立踏勘现场,不组织集中踏勘现场。

        1、投标人应踏勘工程现场及周围环境,以便获取竞标人须自已负责的有关编制竞标文件和签署合同所需的所有资料。无论竞标人是否踏勘过现场,均视为在递交竞标文件之前已经踏勘现场,对本合同项目的风险和义务已经完全了解,并在其竞标文件中已充分考虑了现场和环境条件。踏勘现场所发生的费用由竞标人自行承担。

        2、竞标人及其人员经过采购人的允许,可因踏勘目的进入采购人的工程现场,但竞标人及其人员不得因此使采购人及其人员承担有关的责任和蒙受损失。竞标人并应对由此次踏勘现场而造成的死亡、人身伤害、财产损失和产生的费用等承担全部责任。

        3、如果竞标人认为需要再次进行现场踏勘,采购人将尽可能予以支持,但所发生的费用由竞标人自理。

        八、监督电话:

        两江新区管委会纪工委(监察室):67573779;

        两江新区市政景观建设有限公司(纪工委):63063816

        第三篇 投标人须知

        (一)投标文件递交的时间和地点

        时间:2017年4月6日10:00

        地址:重庆市北部新区龙兴镇两江大道618号两江企业总部大厦423室

        (二)投标文件的组成

        1、报价书

        2、报价书附件1:报价明细表

        3、报价书附件2:法定代表人身份证明及授权委托书(原件)

        4、营业执照、组织机构代码证、税务登记证复印件或三证合一后的营业执照(加盖鲜章)

        (三)投标文件的份数和签署、排版

        1、投标人应按采购招标文件的要求编制投标文件,投标文件1份。

        2、 投标文件应统一使用A4纸打印,并装订成册,文字要清晰。

        3、投标文件内页应逐页加盖公章,报价文件应加盖骑缝章。

        4、投标文件应用A4信封密封。信封上注明项目名称、投标人名称及“不准提前启封”字样。信封的封口须加盖投标人公章。

        备注:请投标单位自行携带计算器,开标现场不得使用手机。

        (四)投标保证金

        1、参与本次活动的投标单位须向招标方缴纳投标保证金:17000元(壹万柒仟圆整)。投标单位也可缴纳200000.00元(贰拾万元整)作为年度投标保证金,缴纳年度保证金后可参与招标方该年度(缴纳日起至2018年1月31日至)所有苗木采购活动。

        2、报价保证金从投标单位账户内以转账方式提交,其他方式提交的将不被接

        收,在提交保证金时必须注明项目名称(鱼复未开发用地播种地草花草籽投标保证金),以方便退还保证金。

        户名: 重庆两江新区市政景观建设有限公司

        开户行:重庆三峡银行两江新区支行

        账号: 0112014210003634

        投标保证金到账截止时间为:2017年4月5日17:00,投标保证金未在规定截止时间到账的,视为未缴纳投标保证金。

        3、未按规定提交保证金的报价文件,将被视为无效报价。

        4、缴纳本次投标保证金的投标人,如未中标,招标人在确定入围单位后15个工作日予以无息退还;缴纳年度投标保证金的投标人,将在当年度所有苗木招标截止后(2018年1月31日止)15个工作日予以无息退还,期间年度投标保证金不予退还。

        5、发生以下情况之一者,投标保证金的不予退还;缴纳年度投标保证金的,扣除与该次投标保证金相等的金额,投标单位须补齐年度保证金后,方能继续参与招标方的采购活动:

        A、在投标期间,报价予以撤销的;

        B、竞标人在投标开始后,签订合同前撤回其竞标文件;

        C、竞标人被通知成交后未能按照规定与招标人签订合同的;

        D、投标过程中,发现有意扰乱采购活动或围标、串标的(具体解释参照《招投标法》32条规定)。

        (五)评标办法

        1、采购谈判小组由采购招标人确定,谈判小组成员为单数,有关监督部门派人员到现场监督;

        2、评标办法:评标共有3轮,第1轮为宣读投标单位首次书面报价;第2、3轮为具有投标资格的单位现场谈判报价。参加投标的单位需根据自身实力进行报价,以总价最低价中标为原则,单价不得超过限价。第2、3轮评标判原则为:投标单位首次书面报价总价最低的3家进入第1轮谈判阶段(若参与投标单位低于或等于3家,则均进入);第1轮谈判报价总价最低的2家进入第2轮谈判,第1轮谈判报价总价最低价作为第2轮谈判的最高总价限价。第2轮谈判报价总价最低的供应商作为中标候选人。备注:(1)谈判价可只填写总价,但须注明“单价随总价等比例下浮”(下浮的单价为第一次书面报价的单价)。(2)若不能低于限价报价,则在报价处填写“放弃”即可。

        3、未入围单位,采购招标人不做解释。

        (六)无效投标

        评标委员会评审时,投标人或其投标文件出现下列情况之一者,应为无效投标:

        1、投标人未按招标文件规定制作投标文件的。

        2、投标人未按招标文件规定提交足额投标保证金的。

        3、投标人不具备招标文件规定的资格要求的。

        4、投标人超出营业范围投标的。

        5、投标文件未按照招标文件要求由投标人法定代表人或授权代表签字,或未按招标文件要求的格式加盖公章的。

        6、投标文件出现多个投标方案或投标报价的。

        7、超过最高限价竞标的。

        8、投标产品不符合必须强制执行的国家标准的。

        9、投标文件含有违反国家法律、法规的内容,或附有招标人不能接受的条件的。

        (七)废标条款

        1、投标人未按招标文件要求提交的报价文件为废件。

        2、投标人未按招标文件内指定单位为单位进行综合报价的为废件。

        3、投标报价超出招标文件规定的投标限价或公布的采购预算的。

        4、投标有效期、交货时间、质保期等商务条款不能满足招标文件要求的。

        5、报价未以“元”为单位的。

        (八)重新招标

        1、符合专业条件的投标人或者对招标文件作实质响应的投标人不足两家的。

        2、投标人的报价均超过了限价的。

        3、出现影响采购公正的违法、违规行为的。

        4、因重大变故,采购任务取消的。

        (九)确定供货单位

        1、成交原则

        第2轮谈判报价总价最低的供应商作为中标候选人,谈判小组根据开标结果研究确定成交供应商。如成交供应商因不可抗力或者自身原因不能履行合同的,根据相关办法规定,由采购人认定成交无效。成交无效的,从其他成交人或者成交候选人中重新确定或者重新进行招标。

        2、采购人及采购部将有权对成交供应商的财务、技术、管理能力及信誉进行审查,确定其是否能圆满地履行合同。

        3、中标通知

        (1)竞标有效期内,采购人将以书面形式发出《中标通知书》。

        (2)《中标通知书》是签订合同的书面依据。

        (十)履约条款

        1、中标单位需在中标后三个工作日内将盖上公司公章的合同交到采购部。缴纳单次投标保证金的中标人,须在中标后三个工作日补齐履约保证金(合同金额的10%);缴纳年度投标保证金的中标人,须在中标后三个工作日重新缴纳履约保证金(合同金额的10%),年度投标保证金不能转为履约保证金,若中标单位超过招标人规定时间内缴纳履约保证金或签订合同的,招标人有权取消中标人供货资格,没收全部保证金。合格的供货人所缴纳的履约保证金在合同履行完成后15个工作日内退还。

        2、履约保证金从投标单位账户内以转账方式提交,其他方式提交的将不被接收,在提交保证金时必须注明项目名称,以方便退还保证金。

        户名: 重庆两江新区市政景观建设有限公司

        开户行:重庆三峡银行两江新区支行

        账号: 0112014210003634

       

        3、若发生下列情形之一,投标保证金将不予退还并取消投标资格。情节严重的,将列入、不良记录名单,在三年内禁止参加招标人组织的任何采购活动。

        (1)开标后,报价人撤回报价的;

        (2)中标通知书发放后未能按规定与招标人签订合同的;

        (3)在合同有效期内,进行有意扰乱采购活动的;

        (4)签约后未能履行合同义务的;

        (5)履约过程中未按采购招标文件的各项承诺执行的;

        (6)违反采购招标文件有关规定的其他情形的;

        (7)合同签订后无法按时间、质量要求完成合同内容,保证金不予退还并终止合同。

        (十一)付款方式

        乙方按甲方的供货时间计划,按时将草籽运送到指定地点,经甲方组织人员现场验收合格后,乙方需向甲方出具完整验收表及等额有效增值税发票,甲方一次性支付草籽款。若供货周期较长,可从合同签订之日起,每两个月为一个付款周期,结算周期内已供且验收合格数量的80%,剩余材料款待合同约定的所有材料供货完毕,经甲方验收合格后,乙方需向甲方出具甲方认可的等额有效增值税发票和验收表一次性付清余款,否则甲方有权拒绝付款。

        (十二)其他事项

        1、在采购过程中,无论任何单位和个人都必须遵纪守法,保证公正廉洁、公平竞争,不准从中舞弊,有违反者按有关规定严肃处理。

        2、供货方必须严格按照采购文件约定的规格进行供货,凡是供货质量达不到招标人要求,招标人有权拒收。

        3、本采购文件只限本次采购有效。

        4、在开标前,投标人若对采购文件中规格及要求有异议或对要求有不合理之处,可及时提出相关意见。

       

        第四篇 项目技术规格、数量及质量要求

        (一) 材料清单如下表

        序号 植物名称 单位 数量 备注

        1 波斯菊 公斤 700 草籽,混色

        2 孔雀草 公斤 700 草籽,混色

        3 虞美人 公斤 700 草籽,混色

        特别提醒:所有采购的草籽必须是优质品且达到规格要求,任何恶意低价中标,以次充好,以劣充优的行为,将承担法律责任。

        (二)、产品质量要求

        1、要求符合招标要求;所供草籽应一致。

        2、要求投标人所提供的产品必须符合国家技术标准,满足国家与地方的产品规范以及行业质量/技术标准,中标人应在该批次草籽完成供应后十个工作日内将提供本批次草籽的检验检疫证明。

        (三)供货周期及要求

        1、供货周期:以现场安排为准。中标单位需在供货周期内严格按照招标单位的材料到场时间安排材料准时到场,以保证工程顺利进行。供货周期内的供货数量和到场时间将根据项目现场安排,有计划安排到场,以保证工程顺利进行。中标单位不能单方面决定供货数量和到场时间。若乙方出现一次不按招标人要求时间到场的行为,甲方将扣除乙方履约保证金的50%,出现两次不按招标人要求时间到场的行为,则扣除乙方全部履约保证金,取消乙方该次石材的供货资格。原则上按顺序委托第二次报价排列第二的供货商供货。材料差价由乙方承担。因不可抗拒力所导致的交货、服务及付款延迟等按照《中华人民共和国合同法》有关条文处理。

        2、中标人出现一次不按招标人要求时间到场的行为,甲方将扣除乙方履约保证金的50%,出现两次不按招标人要求时间到场的行为,则扣除乙方全部履约保证金,取消乙方该次材料的供货资格。原则上按顺序委托第二次报价排列第二的供货商供货。材料差价由乙方承担,甲方有权进一步追究乙方的违约责任。甲方有权在以后采购中,拒收乙方的投标文件。

        3、货到现场后由接收人进行数量、质量、规格等检验,并填写《苗木材料到场验收单》,由甲方现场代表、劳务单位、供货商三方签字确认。

        第五篇 报 价 书

        重庆两江新区市政景观建设有限公司:

        贵单位关于草花草籽采购的文件收悉,我们经详细审阅和研究,现决定参加本次报价。我方决定无保留地接受采购文件所有条款并按下述报价参加本次采购活动。我方承诺:

        一、我方愿意按照采购文件提出的质量要求和报价书所报的价格,向招标人提供材料。

        二、材料质量、规格达到采购文件规定的要求。提供的材料与采购文件中要求的材料一致。出现较大偏差时,责任由我方承担。

        凡达不到规定质量要求的材料自行运走,由此产生的一切费用及责任概由我方负责,与招标人无关,并按采购文件约定承担违约金。

        三、供应方式、时限、验收按照招标人的通知,运送到指定地点,由招标人按照规定的质量要求进行验收。

        我方承诺报价文件中的采购数量为暂定数量,实际供货数量以合同签订为准,任何时候不得单方自行供货,否则责任自负。在供货过程中,材料数量若有增减,增加幅度在10%以上,投标人必须得到招标人书面通知后进行供货,否则,增加部分不予结算。

        四、材料通过验收合格后,我方按照核定的实际符合质量标准的材料数量及金额出具正式增值税发票。

        五、本报价包含材料的价格、税费、运输费等一切费用

        六、材料组织、装车、运输过程中的安全责任,概由我方负责。

        七、我方对所承诺事项承担法律责任。

       

       

       

        单位名称(全称)(盖章):

        全权代表(签字):

        开户银行:

        账户名称:

        账 号:

       

        年 月 日

        报价书附件1: 鱼复未开发用地播种地草花草籽报价明细

        序号 植物名称 单位 暂定数量 备注 限价单价(元) 限价总价(元) 第一次报价(元) 第一次谈判(元) 第二次谈判(元)

        单价 总价 单价 总价 单价 总价

        1 波斯菊 公斤 700 草籽,混色 58 40600

        2 孔雀草 公斤 700 草籽,混色 140 98000

        3 虞美人 公斤 700 草籽,混色 280 196000

        合计(元) 334600

       

        1、以上表格不得随意调整,按以上规定的规格、单位报价。参加投标的单位根据自身实力进行报价,报价为总价(单价须注明)。评标共有3轮,第1轮为宣读投标单位首次书面报价;第2、3轮为具有投标资格的单位现场谈判报价。参加投标的单位需根据自身实力进行报价,以总价最低价中标为原则,单价不得超过限价。第2、3轮评标原则为:投标单位首次书面报价总价最低的3家进入第1轮谈判阶段(若参与投标单位低于或等于3家,则均进入);第1轮谈判报价总价最低的2家进入第2轮谈判,第1轮谈判报价总价最低价作为第2轮谈判的最高总价限价。第2轮谈判报价总价最低的供应商作为中标候选人。备注:谈判价可只填写总价,但须注明“单价随总价等比例下浮”(下浮的单价为第一次书面报价的单价)。若不能低于限价报价,则在报价处填写“放弃”即可。

        2、投标人根据自身实力对材料进行报价,报价后被视为能对已报价的品种按时保质保量供货。若造成工期延误,按招标文件相应条款进行处理。

        3、草籽必须是优质品且达到规格要求,任何恶意低价中标,以次充好,以劣充优的行为,将承担法律责任,并没收履约保证金。

        4、该份草籽计划数量为暂定数量,实际数量可能会因现场场地的实际情况和景观需要作一定的增减。

        5、以上合同综合单价包括草籽价及其交纳的各项税费、运输费、安全保险费在内的其它一切费用。

       

        投标单位(盖章):

        本委托人对以上填报内容表示认可。

        投标委托人现场签字

       

        年 月 日

        报价书附件2:

        授权委托书

        本人 (姓名)系 (投标人名称)的法定代表人,现委托

        (姓 名)为我方代理人。代理人根据授权,以我方名义签署、澄清、说明、补正、递交、撤回、 修改 鱼复未开发用地播种地草花草籽 采购投标文件、签订合同和处理有关事宜, 其法律后果由我方承担。

        委托期限: 。

        代理人无转委托权。

        附:法定代表人身份证明。

        投标人: (盖单位公章)

        法定代表人: (签字)

        身份证号码:

        委托代理人: (签字)

        身份证号码:

       

       

        年 月 日

       

       

        委托人身份证复印件粘贴处

        背面

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

        法定代表人证明书

        重庆两江新区市政景观建设有限公司:

        兹有 性别 年龄 职务 为我公司法定代表人,身份证号码为 。

        特此证明。

       

        (单位全称)(盖章)

       

        年 月 日

       

        法人身份证复印件粘贴处

       

       

       

        背面

       

       

       

       

       

        第六篇  (合同范本)

        甲方(需方):重庆两江新区市政景观建设有限公司

        乙方(供方):

        经过双方友好协商,依据《中华人民共和国合同法》及其他法律法规的规定,

        双方同意签订以下合同条款,以便双方共同遵守、履行合同。

        一、合同标的

        甲方向乙方购买景观工程所需材料,具体的材料品种、规格、质量要求等见本合同附件表所列内容。

        二、合同金额及付款方式

        (一)合同金额

        本合同第一条所约定的产品包干价款为人民币¥ 元 (大写: 圆整),包含乙方的税费、材料运输过程中所发生的运费、上下车费及栏杆的安装费等所有费用。

        (二)履约保证金

        乙方应在中标之日起3个工作日内以转账汇款的方式向甲方交纳合同总金额的10%,即人民币¥ 元(大写: 圆整)作为履约保证金。履约保证金在合同义务全部履行完成后无息退还。

        (三)付款方式

        乙方按甲方的供货时间计划,按时将材料运送到指定地点,经甲方组织人员现场验收合格后,乙方需向甲方出具完整验收表及等额有效增值税发票,甲方一次性支付材料款。若供货周期较长,可从合同签订之日起,每两个月为一个付款周期,结算周期内已供且验收合格数量的80%,剩余货款待合同约定的所有材料供货完毕,经甲方验收合格后,乙方需向甲方出具甲方认可的等额有效增值税发票和验收表一次性付清余款,否则甲方有权拒绝付款。

        (四)账户信息

        甲乙双方之间的结算(包括履约保证金以及货款)均以转账形式支付。

        甲方指定账户如下:

        账号:0112014210003634

        账户名称:重庆两江新区市政景观建设有限公司

        开户行:重庆三峡银行两江新区支行

        乙方指定账户如下:

        账号:

        账户名称:

        开户行:

        三、交货时间及地点

        (一)交货时间:以甲方书面通知时间为准。若乙方出现一次不按甲方要求时间交货的行为,甲方将扣除乙方履约保证金的50%,出现两次不按甲方要求时间交货的行为,则扣除乙方全部履约保证金,甲方并有权解除该合同。若甲方在本合同解除后选择其他供货商供货,若新的供货商的材料价格高于乙方,则材料差价由乙方承担。

        (二)供货周期:以项目现场需求为准

        (三)交货地点: 项目所在地(具体地点参见附件)

        四、质量要求

        材料的检查、验收的方式、方法及质量要求必须符合采购文件的要求。

        五、双方权利及义务

        (一)甲方收到材料后,乙方应在甲方、劳务单位的共同监督下及时验收,验收时可对不符合合同要求及标书要求的材料拒绝接收;

        (二)甲方在合同规定期限内履行付款责任;

        (三)甲方在乙方货到现场后应给予协助和协调各方关系,乙方应及时提出需要甲方协助和协调的内容,以便保证合同的正常履行;

        (四)甲方对乙方的商业机密予以保密;

        (五)乙方有权按照合同,要求甲方支付相应款项;

        (六)乙方将材料运送到约定地点,经过甲方组织相关人员验收合格,并出具验收合格相关手续后,视为乙方履行了交付义务。

        (七)在供货过程中,甲方所需的材料数量若有增减,增加幅度在10%以上,乙方必须得到甲方书面通知后, 才能进行供货,否则增加部分甲方不予结算。

        (八)如遇特殊原因,甲方在所需材料供应数量上有增加或减少等调整情况,乙方应及时调整相应供货计划。

        六、违约责任

        若验收时材料合格率低于90%,甲方有权对该批材料做批次退货处理。乙方出现一次材料合格率低于90%的情况,甲方扣除乙方履约保证金50%,出现两次合格率低于90%,则扣除乙方全部履约保证金,甲方有权解除合同。甲方并有权追究乙方的违约责任。若验收时石材合格率高于90%而低于100%,按本合同第三条第(一)款的约定执行。

        七、合同终止

        (一)因设计变更等原因导致甲方无需再向乙方采购本合同约定的产品的,甲方有权在乙方未完成合同约定全部内容时解除合同,乙方无条件接受,对此无异议。自甲方将解除合同通知寄出后两天,本合同解除。乙方的邮寄地址为: 。

        (二)解除合同后,乙方应在合同解除之日起15个工作日内前往甲方处办理结算。逾期未办理结算,视为乙方自愿放弃结算。

        八、争议解决

        双方本着友好合作的态度,对合同履行过程中发生的违约行为进行及时的协商解决,如不能协商解决,任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

        九、其它条款

        (一)本合同约定的青石规格、价格、到货时间,任何一方不得变更。如的确需要变更,需在双方协商达成一致后才能变更并签订书面变更协议。

        (二)本合同一式伍份,甲方执肆份,乙方执壹份。

        (三)本合同自双方签字或盖章后生效。本合同附清单作为附件,是本合同组成部分。

        (四)本合同未尽事宜,双方另行签订补充协议。

        甲方:重庆两江新区市政景观 乙方:

        建设有限公司

        经办人: 经办人:

        法定代表人 法定代表人;

        或委托人 : 或委托人:

        地址: 地址:

        联系电话: 联系电话:

        年 月 日 年 月 日

       

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